【今日の療育#2】

こんにちは、作業療法士の春斗です。

今日は年中の男の子に対して行った療育を紹介します。

作業療法が開始になって今回で5回目で、頻度は週1回です。

40分の個別療育で①あいさつ(スケジュール決め)②大きいボール③風船④トランポリンを行いました。

では順番に説明していきます。

①あいさつ(スケジュール決め)

この子は見えたものに注意が逸れやすく、多動傾向にあります。

開始時は来所後すぐに玩具棚に走って行っていましたが、来所から着席、スケジュール決めまでの流れを2回かけてパターン化し、3回目以降は来所後自分から着席、「今日は1番目に挨拶して、2番目に〇〇する!」と伝えてくれるようになりました。

最初から無理にスケジューリングすると反発しやすいので、初回は本人が選んだ活動でスケジュールを決めます。

その活動の中でどれだけ大人の提案を受け入れられるか評価していきます。(遊びの展開や道具の追加をどれぐらい受け入れらえるかなど)

この子の場合、慣れない活動に対してやや不安感がありましたが、楽しみや遊び方が分かると受けいれることができました。

そのため初回、2回目は本人の選んだ活動を主体的に行い、その中でたくさんの道具を使ったり、好きな遊び、感覚を軸に遊びの広がりを経験してもらいました。

3回目からは初回、2回目で使った道具をスケジュール内に入れ、プラスして新しい活動も入れました。

少し不安そうな様子もありましたが、2回目までの関わりで信頼関係が築けているので受け入れはスムーズです。

この新たに提案する活動も、本人が8割程度できるものから呈示していきます。

これは次回以降新しい活動を提案した際に、「分からないけどやってみよう」に繋げていくのが目的です。

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文字はまだ読めませんが、スケジュールは文字にて呈示しています(数字は読める)。

療育で大事なのは「子ども主体にみせかけてペースは大人が握っておくことです。

この子の場合、写真カードだと自分で確認してどんどん次に行ってしまうので、子どものペースになってしまいます。

そうするとみている保護者も「この先生振り回されてるな…」と頼りなさに繋がってしまいますよね。

ですがこれを文字にすることで、スケジュールを確認した後「3番ってなんだったっけ?」と本人から大人に確認をしにきてくれます。

これがあることで、①最初に伝えたスケジュールをどれくらい把握できているのか②分からない時にどう行動するのか③残りの見通しがどれくらい持てているのかを評価することができます。

終わったスケジュールは本人に横線で消してもらうので、残りの数も分かりやすくなります。

この子は鉛筆を使う事にも抵抗があるので、ここで少しだけ鉛筆に触れる機会を入れて「上手に線が引けたね!消してくれてありがとう!」というポジティブな経験も積んで貰います。

②大きいボール

全身的な協調運動の苦手さ、姿勢保持の弱さ、前庭感覚(揺れや傾き)の調整の苦手さがあるので実施しています。

動的な活動の前に片足立ちを行い現在の状態を評価し、その後足部の感覚入力を行っていきます。

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初期評価時は片足立ちが2秒程度でしたが、感覚入力を行うことで7~10秒程度行うことができるようになりました。

感覚入力は、足の裏の小指側に「小指外転筋」という筋肉があるのですが、その筋肉が重心の傾きを察知するセンサーの役割があるのでそこから行い、下肢の筋肉を伝いながら体幹部へと重心を引き上げていきます。(イメージしにくいですね。笑)

重心の乗せ方が分かることで自分の体がイメージしやすくなり、どれだけ傾いたら倒れるのか分かるようになってきます。これが姿勢保持や揺れの怖さの減少へと繋がってきます。

大きいボールを用いた活動は以前まとめてあるので、そちらも合わせてご覧ください。今回はこの中の座ってジャンプ、おっとっと遊び、立ってジャンプ、押し合いっこを実施しています。

【家でもできる】バランスボールを使った遊び、教えます。

(↑バランスボールの種類もまとめてあります!)

前庭感覚の調整に苦手さがあるので、揺れや傾きを楽しみたい気持ちはあるけど過度にいきすぎると恐怖心に変わる、という状態です。

これには身体イメージの未熟さも関与してきます。

「どこまで体が傾いたら倒れるのか」「どこまでなら自分の力で立ち直れるのか」など、固有感覚前庭感覚が相互に作用しながら身体のイメージを作っていきます。

皆さんも興味のない授業や退屈な会議中に、ついうとうとして首がカクンッ!ってなった経験ありませんか?

でもそのまま前や後ろに倒れることってあまりないですよね。

これは揺れや傾きを感じる前庭感覚が「今頭がこれぐらい傾いたよ!」と教えてくれて、筋や体の動きを調整する固有感覚が「このままいったら倒れるから頭を起こそう!」と働いてくれているからなんです。

小さい子や感覚調整が苦手な子は覚醒の状態によってここが変動しやすいので、眠くなったらそのまま机に顔をぶつけたり、とんでもない姿勢で寝ていたりするんです。

子どもの行動も大人に置き替えて考えることで、格段に分かりやすくなります。

(話が脱線してしまいました…

固有受容感覚について”知っているだけで視点が広がる”

前庭感覚ってなに?重力不安ってなに?

大きいボールに乗ってジャンプをすると、「天井に当たりそうで怖い」と教えてくれました。

しかし実際はどう頑張っても当たらない距離です。

ですがここで「絶対当たらないから大丈夫!先生を信じて!」なんて言っても無駄です。

安全器具が錆びついたバンジージャンプで「絶対ちぎれないから!」なんて言われても信用できませんよね。

今にも壊れそうなジェットコースターに「安全だから心配しないで」と言われても信用できませんよね。それと一緒です。

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この子の場合は揺れや傾きが「完全に嫌い」なのではなく、「好きな時と怖い時がある」なので、介入は「好きの範囲を広げていく」ということになります。

まず本人が受け入れられる高さで手を繋ぎながら9回跳び、10回目で少しだけ高く引き上げます。

ここで先ほどの「天井にあたりそう!怖い!」という言葉がでてきますが予想通りです。

そのため「今ここまで跳んでたよ!」と具体的な高さを伝えます。この時は手で示しましたが、壁にテープを貼ったりホワイトボードに線を書いたりして分かりやすくするのもありです。

すると本人から「そこまで跳んだの!?」とコメントがあったので、「高く跳んだけど天井にぶつからなかったね」とフィードバックします。

「高く跳んだ方がかっこいいよ」などの曖昧な言葉でもこの時は乗り越えられるかもしれませんが、これをしてしまうと「高く跳べないのはかっこ悪い」ということになってしまいます。なのでその子ができたことをそのまま伝える必要があります。

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ここで「ほんとだ!」と気付きを与えることができたので、次の高さの設定をしていきます。

さっきの基準を元に、「ここより高くする?低くする?」と聞き、本人が低くと答えればもう少し高くするように、高くと答えればもう少し低くするように話しをします。

ここでは選択+交渉を目的としているので、実際の高さはそれほど重要視していません。

本人は「低く跳ぶ」を選択しました。なので「さっきここまで跳べてたからここまで(少し上)跳んでみない?」と交渉を持ちかけます。

これに対して「でもちょっと怖いから…」とのことなので、「分かった、じゃあさっきより少し低くして…これぐらいの高さでどう?」と大人が呈示した高さと本人が要求した高さの中間を伝えます。

ここで本人から了承が得られたので「聞いてくれてありがとう!」と言い実施しました。

(実は僕が最初に「さっきここまで跳べてたよ」と呈示した高さは、本人が跳んだ高さより少し高めに設定しています。そのため交渉の結果中間を選んだようにみせて、最初と同じ高さぐらいになるよう設定してあるんです。嫌なやつですね~。笑)

感覚統合に欠かせないのは、子ども自身が「やってみよう!」と思うことなので、本人が選択することが大切になってきます。

跳んだ高さで言うと少ししか変わっていないけど、これを積み重ねていくことで受け入れられる感覚が広がり、体のイメージが高まり、姿勢保持や注意力、認知面へと繋げることができます。

療育ではイチかバチかよりも、確実にできる範囲を広げていくことが大切です。

③風船

長くなってきたので今回は割愛!!!

④トランポリン

最初のスケジュール決めで「好きな遊びなにする?」に対して、「トランポリン!」と答えていたため実施しました。

その時に「本当におもちゃじゃなくていいの?」と確認した所、「おもちゃも遊びたいけど…我慢する」とのことでした。偉い!

そして実際にトランポリンを5分程度実施した後「やっぱりおもちゃがいい…」と教えてくれました。

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予想通りです

最初にスケジュールを決めた時点でその事も考慮しながら活動を進めていたので、当然交渉にかかる時間もとってあります。

こうすることで僕自身も余裕をもって交渉に応じることができます。

そしてこの時に交渉をしやすくするための意味でも、最初にスケジュールを文字にして視覚化しておく必要があります。

不注意や衝動性が高い場合、振り返りが苦手な子が多いです。ここで視覚情報がないのに「最初トランポリンでいいって言ったじゃん!」「約束したからダメだよ!」と言っても更に混乱するだけです。

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ここでは子供が最初のスケジュールを覚えているか覚えていないかはあまり気にせず、この後の交渉をどうやったら受け入れられるのかに重きを置いていきます。

最初から否定することはせず、「そっか、おもちゃで遊びたかったんだね、教えてくれてありがとう!」と一旦受け入れます。

そのうえでスケジュール表を元に「2番目は大きいボールでこんなことして楽しかったね、3番目の風船も初めてしたけどよく頑張ったね」とポジティブな内容を振り返っていきます。

この時点でかなりクールダウンしてくれたので、ここから交渉を始めていきます。

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この子はパターン化が入りやすい子だったので、予定していた活動が全て線で消されていることを視覚的に確認することで状況を整理することができました。そして「やっぱりもう少しトランポリンする」という結論で交渉を受け入れることができました。(交渉の時間は5分ぐらい)。

帰る間際好きな遊びができずテンションが少し下がっていましたが、僕が療育を行う上で大切にしていることのひとつに「療育後の環境を考える」ことがあります。

帰り間際にテンションをぶち上げて車の中やお店、家庭内までそのテンションが続くと保護者も疲れるし、せっかく療育で頑張ったのに怒ってしまっては台無しですよね。

それよりも保護者から「最後遊びたかったのによく我慢できたね」「おもちゃでは遊べなかったけどトランポリン上手にできてたね」とポジティブなフィードバックができた方が、保護者も子どもも嬉しいですよね。

活動内のピークをどこに持ってくるのか、いかに落ち着いた状況で終わりを迎えるのかが大事になってくるので、療育者は終了後の環境までこだわる必要があります。

そして今回は子供が交渉に応じて我慢してくれたので、次は本人が選んだ活動から実施します(予告はしない)。

前我慢したことは忘れているかもしれないけど、「この前我慢してくれて嬉しかったから、今日は〇〇君の好きな遊びからしよっか!」と結び付けていきます。

先程も書いたように、この子はパターン化が入りやすいです。ということはパターンから外れた活動の受け入れが苦手ということになります。

なので経験のある遊びや得意な動きには積極的だけど、苦手な動きや慣れない遊び、道具に対しては消極的になりやすいです。

そのため「好きな遊びからでいいよ」と本人に委ねても、これまで行った活動から選択する確率が8割ぐらいなので、これまで僕が呈示してきたその子の課題、目的にあった活動になりやすいです。

(もちろん「この前風船楽しかったね」「大きいボール楽しかったね」と軽く誘導はします。ポジティブな経験で活動を終えているので選んでもらいやすいです。)

これが「子ども主体にみせかけてペースは大人が握っておく」ということです。

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1回の療育の事だけを考えるのでなくて、2回目、3回目、半年後、一年後と子どもにどうなって欲しいのか考えながら療育を行うことが大切です。

皆さんの子どもを担当している療育者はどんな感じですか?先の事をイメージできてそうですか?

そのイメージが良いか悪いかはおいといて、まずは明確なビジョンを持っていることが大切です。

ビジョンがあればその過程で必要な事と不必要なことが見えてきて、関われば関わるほど子どもと保護者の環境に合った支援が見えてきます。

気になることがあればいつでもTwitterからご質問下さい!

【今日の療育】が好評だったら続けていこうと思っているので、リプ、ファボ、RTで反応頂けると嬉しいです。

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