こんにちは、作業療法士の春斗です。
今日年少々の男の子を評価したのでご紹介します。
この子は1年前ぐらいに初期評価をしていて、目線の合いにくさ、遊びの広がりにくさがあったので保育士さんに繋げ、久しぶりの評価でした。
遠城寺では粗大運動は3ヶ月遅れ、手の運動は半年遅れ、生活習慣は1年遅れ、言語面は2歳遅れです。
①すべり台
まずは机上にアンパンマンお絵かきを準備していました。近寄って行ったのでやるかな～と思ったらばっ！っと下に落としました。
普段幼児用の机をすべり台みたいに使っているとの記録があったので、それがしたかったみたいです。
発語はないので、「んー」と言いながら机やそれに登るための椅子を並べていきます。療育であれば色々と介入をしていきますが、今回は評価なので信頼関係を作る為にもこちらから積極的に手伝っていきます。
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そうするとすべり台から駆け降りるときに自分から手繋ぎを要求してくれました。
すべり終わると父親と母親へアピールし、高い声を出しながらぴょんぴょん跳んで気持ちを表現していました。
前回評価時は前庭感覚の過敏さからバランスボールに乗るのを嫌がっていたので、この時点で成長が感じられます。
しかし自分から得る感覚と、外から入ってくる感覚の調整はまた別問題になるので、ある程度関係を築いた後に再びバランスボールをしてみようと評価の順番を頭の中で組み替えます。
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2～3回この遊びを繰り返しますが、最初に横一列に並べていた椅子は全く使っていなかったので、そちらの方に手を引き誘導しました。
すると手を繋ぎながらだと渡ることができ、笑顔もみられました。ここから「渡りたい気持ちはあったけど不安定な足場が怖くて行けなかった」「椅子への上がり方が分からなかった」「そもそも並んでいる椅子を渡るという発想がなかった」ではないかという推測ができます。
この時点で本人の苦手な感覚を僕が補いそれを好きな感覚に変換させることに成功しているので、本人にとって僕がポジティブな存在であるということを認識してもらうことができました。
ですがまだ自発的な要求には繋がっておらず、あくまでも僕発信のことに乗っかってきている状態なので、評価の目的は「どうやったら自発的な要求に繋げられるか」になってきます。
②アンパンマンお絵かき
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一番最初に床に落としたアンパンマンお絵かきはそのままにしていて、一通り遊んだと興味を示したので実施しました。
これは偶然でもなんでもなくて、最初にこのもちゃを落としたとき、少しスタンプを操作しようとする動きがあったのでそのままにしていました。
そのためすべり台に使った机とはまた別の所に机を準備し、その準備する場所はすべり台をすべり終わって認識しやすい場所においていました。
感覚が調整された状態だとより周囲に注意が向きやすい状態になるので、思惑通り興味を示してくれました。
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そこで積極的にスタンプを押したりグルグルを描いたりしますが、この子の興味はスタンプやペンを元あった場所にはめることでした。
これは子どもの遊び方と僕の遊び方のイメージが違っていたので、まずは子供の遊びを模倣していきます。
ただ真似るだけでは意味がないので、同じことをしている僕に興味を示してきた段階で、1回スタンプを押してから型にはめていきます。
すると少しだけ興味を示し、2～3回程度スタンプを押してくれました。この時点で模倣が全くできないわけではなく、こちらに注意を向け遊びのモデルを示せば模倣に繋がることが分かります。
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しかし長くは続かずすぐに離席しようとします。ですが積み木の積み上げが好きという事前情報があったので、このタイミングで道具をみせます。
そうすることでアンパンマンお絵かきから合わせて10分ぐらいは座って活動に応じることができました（お父さんお母さんびっくり）。
積み木の積み上げは14個可能で、僕が積み上げているその上に乗せていくことができます。横に並べていくのも模倣ができました。ですが淡々とこなしている感じで、気持ちの共有や自発的な発信には繋がりにくさがあります。
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そのため現時点では積み上げや組み立て以外で課題をクリアする方法を探していきます。
③アンパンマンスイッチ
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押したりひねったりしたらパネルが開くおもちゃです。少し興味を示しますが、遊び方が分からずパネルの方を触ります。パネルが開くという事は分かっていますが、スイッチを操作したら開くという因果関係が認識できていません。
最初の関わりで僕をポジティブな存在として認識しているので、手引きにて開けるよう要求してくれました（発生。ジェスチャーはなし）。
僕がスイッチを操作して開けますが、本人の注意はパネルの方に向きまくっていて、スイッチの操作まで注意が向きにくいです。
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このことから、遊びの因果関係をつかんでもらうために始まりと終わりが明確な活動を用いなければいけないということが分かります。
「10回したらおしまい」「いれたら出てくる」など単純な遊びで大丈夫です。
④カラーボール、長い筒
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カラーボールが入るぐらいの長い筒を準備します。先ほども書いたように、活動の始まりと終わりが明確になった場合どんな反応をするのか評価するためです。
カラーボールは多すぎても少なすぎてもダメなので、今回は10個準備して行いました。
道具をみた瞬間興味を示し、表情も和らいでいるようにみえました。
最初はカゴに入っているボールをひっくり返そうとしますが、一つだけボールを筒に入れるモデルを見せると興味を示してくれました。
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ただボールを入れるだけだと見ないので、本人が掴もうとしたボールを僕が取り、本人の注意が逸れないうちに筒の中にいれました。
本当は10個全て入れたかったですが、2～3個入れた時点で中を何回も覗き込もうとしたので、遊びの意図を理解してもらうために「3・2・1・0！」の合図のもとボールを転がしました。
カウントの最中は持続的に注意を向けることができていました。
そして事前情報から固有感覚（力や圧を感じる感覚）が好きだということも分かっていたので、わざと顔や体に当たるよう転がします。
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そうすると今日1のテンションで喜び、自分からカゴの中にボールを入れ再び取り組むことができました。
今回も2～3個でやめようとするため、目の前に筒を配置しどんどんボールを渡すことで全て入れることができました。
さっきよりも入れる過程が増えているので、「3・2…」の段階で注意が逸れました。ここで大人のペースでやってしまうと今まで積み上げてきたのが崩れてしまうので、少し待ちます。
そして本人がこちらに目を向けたタイミングで残りのカウントをし、ボールを転がします。
そうすることで「見たらいいことが起きた」という経験を積んでいき、他者意識を高めていきます。
さっきよりも転がってくるボールが多いので、もちろん大喜びです。
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この遊びを5回程度行った後、最初に行ったすべり台の所に筒を設置し、そこからボールを転がしてみました。
これはひとつの道具、活動からの展開を受け入れられるか、認識できるかをみるためです。
やってみると、じーっとみてはいますがあまり興味を示しません。
感覚過敏や感覚回避が高い場合、見通しが立たない状況や急な変更に対して不安になりやすいので、遊びの展開に追いつけていないのか、体に直接入る感覚がないから楽しみになりにくいのか、すべり台と筒を別の遊びと認識しているため遊びたくないのかなどが考えられます。
⑤バランスボール
前回の評価時は怖がって乗らなかったバランスボールです。
結果は…
大喜びでした‼‼‼‼‼
もちろん保護者と僕も大喜びです‼‼‼‼
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見た瞬間から目をきらきらさせ、僕に乗せるよう抱っこを要求してくれました。
この時点で自発的な要求が出ています。
そして座ってジャンプをすると声を上げて楽しみ、表情も常に笑顔です。ここでさっきでてきた「始まりと終わりの認識」を高めるために、10回数えながらジャンプしたら一旦止めます。
ジェスチャーや発声での要求はありませんが、僕が「もう1回？」と出した指を折り曲げることで気持ちを伝えてくれます。
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これを3～4回繰り返した後、自発的な要求を引き出すためになにもせずに待ってみます。
すると自分から僕の指を立て、それを折り曲げることで要求を伝えてくれたのですぐに活動を再開します。
すぐに活動を再開することで「自分が行動したからできたんだ」というのを感じてもらい、自発的な要求へと繋げていきます。
今回は評価なのでここまでですが、療育が始まると本人の指を立てたり、トントンと手を叩くなどの方法でジェスチャーへと繋げていきます。
座ってのジャンプは受け入れられるようになっていましたが、立ってのジャンプはまだ怖さがあるようでした。
なのでここは今後少しづつ受け入れられる感覚の幅を広げていく必要があります。
他に気になったのは、床上で遊ぶときやバランスボールに座るときの姿勢が、全て割り座であるということです。
割り座自体がダメという訳ではありませんが、他の姿勢パターンが少ないのは生活動作や遊びに影響が出てきます。
割り座はお腹の筋肉を使わなくて済む座り方で、前後左右への重心移動が制限されてしまいます。
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保護者に話を聞くと、「靴下や靴は全く自分で履きたがらない」とのことでした。
それもそのはずです。だって姿勢が作れないんだから。
靴下を履いたり脱いだりするとき、長座位や体育座りに近い姿勢をとりますよね。
そして靴下に足を入れる時に前に重心を移動し、引き上げる時に後ろに重心を移動させる必要があります。
ですが日常的に姿勢変換のパターンが少なく、なおかつ割り座の姿勢をとっているとその重心移動が難しくなってきます。
この子の場合は前庭感覚の過敏さ、身体イメージの未熟さがあるので、安定感を保つためにも割り座という姿勢をとっている可能性があります。
無理に他の姿勢を取らせようとすると拒否が強まるので、バランスボールでジャンプしながら徐々に足を前に出したりなど、好きな感覚、遊びを用いた中で色々な姿勢の経験を積んでいく必要があります。
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以上の内容から目標を
「好きな感覚や遊びを用いた活動の中で自分から大人に注意を向ける機会が増え、動作・音声・遊びの模倣が増える」
「姿勢のバリエーションが増えることで靴下や靴の着脱など、生活動作に意識が向く」
「ひとつのおもちゃ、活動から派生して遊びの広がりを経験し、操作系の遊びに取り組むことができる」としました。
遊びや感覚を広げつつ社会性を伸ばし、同時に姿勢を調整し生活動作やそれに伴う両手動作、道具操作へ繋げていく、といったイメージです。その中で目線が合った中でのやりとり、自発的な要求、始まりと終わりの認識を高めていきます。
以上が今回の評価内容です。
（JSI-R（感覚評価）は今回省いてます！）
成長を伝えたときにお母さんが「よかった…」とぼそっとつぶやいたのがかなり印象的でした。
今回の評価で恐らく作業療法が開始になりますが（正確には会議で決まる）、やりたいことがいっぱいあるので僕が担当になることを願うばかりです！！
相談、質問はTwitterのDMからどうぞ！
近々ライブ配信もする予定（顔出しするかは迷い中）なので、皆さんにアンケート取って一番都合のいい時間でできたらと思っています。なのでその時はご協力下さい！
ブログやTwitterで情報発信したり質問を受け付けるのもいいですが、ライブ配信することで1人に対する質問を皆で共有することができ、「あ～その悩み私も！」「その質問私も気になってた！」みたいな感じで皆で共有できるんじゃないかと思っています！そうすることで質問したいけど遠慮してできなかった…みたいな人の力になれればいいなーと…みたいな感じで考えているので、この辺はまた時間があるときにまとめてみます！
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